Poukaz na foniatrickou pomůcku je zdravotnický tiskopis určený pro předepsání sluchadel a příslušenství hrazených zdravotní pojišťovnou. Formulář slouží k evidenci údajů o pacientovi, indikaci pomůcky, výši úhrady a potvrzení o jejím vydání.

Tiskopis je vhodný pro ORL ambulance, foniatrická pracoviště a výdejny sluchadel, kde je nutné systematicky dokumentovat předepsání a vydání sluchadel.

Formát: 210×198 mm

Tisk: oboustranný, černobílý

Papír: ofset 80g